Marie-Christine Malergue

Les valvulopathies voient leur présentation clinique se modifier en raison de la disparition du rhumatisme articulaire aigu et du vieillissement de la population.

Selon les derniers recensements 2017 concernant l’épidémiologie des valvulopathies, la valvulopathie la plus fréquente est représentée par le rétrécissement aortique (40% de l’ensemble des valvulopathies), puis les fuites mitrales (25%) et les fuites aortiques (environ 20%). Les rétrécissements mitraux ont quasiment disparu, hormis chez les patients venant de pays où le RAA reste encore actif ; enfin la fuite tricuspide, rarement isolée, et très souvent une conséquence d’une valvulopathie gauche. Les valvulopathies multiples, associées chez le même patient, sont devenues assez fréquentes en raison de l’âge des patients et de l’augmentation des causes dégénératives. Leur prise en charge est souvent problématique en raison de la fragilité des sujets âgés et des facteurs de comorbidités associées. Certaines valvulopathies émergentes ont vu le jour ; c’est le cas des valvulopathies médicamenteuses, secondaires à la prise de produits amphétaminiques, prescrites dans le cadre du diabète et de l’obésité. Elles ont été très longtemps méconnues ou pris abusivement pour des valvulopathies rhumatismales auxquelles elles ressemblent sur le plan échographique.

Le diagnostic repose avant tout sur l’étude en échographie des différents orifices valvulaires ; l’échocardiographie est l’examen de première ligne, permettant une étude hémodynamique non invasive qui a remplacé le cathétérisme invasif devenu exceptionnel. L’étude des flux utilise le doppler sous différentes formes (pulsé, continu, couleur), l’imagerie donnant les renseignements anatomiques des valves. La fonction ventriculaire gauche permet d’évaluer le retentissement des valvulopathies, l’étude des flux du cœur droit, les pressions pulmonaires et la fonction associée du ventricule droit.

La technologie a progressé en échographie ces dix dernières années, avec l’apparition des sondes tri dimensionnelles, que ce soit en échographie trans thoracique( ETT) qu’ en échographie trans œsophagienne ( ETO). L’ETO est indiquée en cas de mauvaise échogénéicité en trans thoracique, mais surtout afin de préciser le mécanisme des valvulopathies. L’ETO est un outil irremplaçable pour le contrôle per opératoire des réparations valvulaires.

Le scanner et l’IRM ont leur place dans des cas bien particuliers comme complément d’imagerie (scanner) et en cas de difficultés de quantification du degré de sévérité de certaines valvulopathies ( (IRM).

La prise en charge et le traitement des patients porteurs de pathologie valvulaire ont été modifiés de façon spectaculaire par de nouvelles procédures percutanées et de nouvelles approches chirurgicales.

En ce qui concerne les procédures percutanées, la mise en place de bioprothèse par voie artérielle (TAVI : Trans Arterial Valve Implantation) a transformé le traitement du rétrécissement aortique jusqu’alors chirurgical ; initialement réservé aux patients à fort risque et récusés pour la chirurgie, le TAVI voit s’étendre ses indications à des patients plus jeunes ( au-delà de 75 ans) et à risque intermédiaire. Cela s‘explique par la courbe d’apprentissage acquise par les équipes de médecins interventionnels et les excellents résultats des grandes études internationales.

Les progrès ne se limitent pas à la valve aortique, les fuites mitrales bénéficient également de traitement par voie percutanée : c’est la grande avancée du Mitra clip, procédure qui permet de diminuer voir de supprimer les fuites mitrales primaires sur des patients à trop fort risque opératoire. Les résultats à moyen et long terme sont en cours, de même que l’indication potentielle d’étendre les indications aux fuites mitrales secondaires, liées à la dysfonction ventriculaire gauche.

Sur le plan chirurgical, les techniques ont également évoluées, faisant une très large place à la chirurgie réparatrice, évitant la mise en place de prothèses (prothèses mécaniques pour les sujets jeunes avec la contrainte des anticoagulants et leur complication, prothèse biologiques sans anti coagulants mais dont la durée de vie d’environ 15 ans, nécessite un remplacement valvulaire redux). La plastie mitrale est devenue la règle depuis 20 ans grâce aux techniques développées par le professeur CARPENTIER. La fuite aortique voit également se développer des techniques de réparation, d’autant plus intéressante que le sujet est jeune, cette réparation lui permettant d’éviter la pose d’une prothèse mécanique. C’est essentiellement les fuites aortiques secondaires à des bicuspidies non calcifiées et des fuites sur anévrisme de l’aorte ascendante qui bénéficient de ces progrès.

En permanente évolution, les avancées technologiques nous permettent d’inventer de nouvelles voies thérapeutiques grâce à une imagerie multimodalité de plus en plus performante.